Het probleem: was dat er meer decubitus ontstond in het Deventer ziekenhuis (DZ) dan nodig omdat protocol niet werd gevolgd.  

De oplossing: was het vinden van organisatiebreed draagvlak voor een permanent kwaliteit verbetersysteem op basis van een incidentie meting gedurende 10 jaar.  

Het bewijs: de incidentie van decubitus is gedaald naar 0,35%. Op de Intensive Care < 4%. Adequate preventie is gestegen van 50% naar 90%.  

Hulp van STZ: voor verdere uitrol van dit systeem naar andere zorginstellingen is management draagvlak nodig. STZ kan hierbij helpen om duidelijk te maken dat basiszorg ook bij topklinische zorg hoort.